Особенности диагностики и лечения туберкулеза позвоночника

Позвоночник страдает менее чем у 1% пациентов с туберкулезом легких, но считается самой опасной суставной и костной формой. Основным осложнением патологии является неврологические нарушения, вызванные сдавлением нервов при значительных деформациях позвонков. Ранняя диагностика и лечение остеотуберкулеза важна для профилактики тяжелых осложнений.

Что это такое?

Туберкулез позвоночника (другие названия: туберкулезный спондилит, болезнь Потта) – это наиболее распространенная и одна из опасных форм костного туберкулеза. Составляет 50% случаев инфицирования скелета микобактериями. Наиболее поражаемым регионом считается грудопоясничный переход.

Различают два вида туберкулеза позвоночника:

• классический или спондилодисцит,
• болезнь Бехтерева без повреждения межпозвонкового диска.

У взрослых людей фиброзно-хрящевые образования поражаются вторично, а у детей- из-за обширной сетки сосудов, которые питают диск до подросткового возраста.

Клиническая картина болезни Потта сочетает проявления остеомиелита и артрита. Заболевание поражает сразу несколько позвонков.

Костный туберкулез позвоночника диагностируется по наличию нескольких признаков:

• прогрессирующее разрушение костной ткани;
• разрушение тела позвонков и развитие кифоза;
• образование абсцессов из-за инфицирования мягких тканей;
• сужение спинномозгового канала;
• нарывы и разрастание в дуральную трубу грануляционной тканью;
• компрессия спинного мозга.

Туберкулез позвоночника заразен, если наблюдается активная фаза инфекции в легких.

Причины возникновения

Микобактерии туберкулеза – наиболее распространенная причина болей в спине инфекционного генеза у молодых взрослых и детей. В мире зафиксировано примерно 2 млн. активных случаев болезни. Патология провоцируется другими возбудителями:

• микобактерии бовис;
• микобактерии Avium Scrofulaceum или атипичная «медленнорастущая» форма (золотуха);
• другие атипичные «быстрорастущие» формы (Skotochromagens, Photochromagens).

Инфекция передается через кровь из органов брюшной полости по артериальным и венозным сосудам. Туберкулезное заражение начинается в теле позвонка, после чего распространяется на диск и смежные структуры. Позвонки меняют форму, образуя кифозы с некрозами и холодными абсцессами. После заживления инфекции происходит рекальцификация и слияние костных структур. Кифозы продолжают прогрессировать и после излечивания основной болезни.

Группы и факторы риска

Исследования показали, что у людей без ВИЧ-инфекции кости поражаются только в 3-5% случаев. Среди ВИЧ-положительных пациентов примерно 60% повреждений скелета. Появление СПИДа привело к распространению разновидности микобактерии авиум, которая развивается при снижении количества CD4-лимфоцитов ниже 100 клеток/мм.

Заразен или нет человек с туберкулезом позвоночника? Зависит от активной формы заболевания в легких. Позвоночник поражается при попадании инфекции из кровотока, но костная патология не передается воздушно-капельным путем.

Признаки и симптомы

Что такое туберкулез позвоночника по клинической картине? Инфекционный спондилоартрит, который отражается на общем состоянии пациента и проявляется:

• недомоганием;
• потерей аппетита и веса;
• ночной потливостью.

Позвоночник становится скованным, движения болезненными, проявляется горб. Мышцы спины постоянно спазмированы, наклоны невозможны. Ночью пациенты часто вскрикивают, поскольку во время отдыха мускулатура расслабляется и воспаленные поверхности контактируют друг с другом. Опасное осложнение – холодный абсцесс без наружной воспалительной реакции. На ранних стадиях многие перечисленные симптомы отсутствуют, но проявляется небольшой горб в каком-либо отделе позвоночника. Крайне редко боли и выпадение функции двигательных нервов становятся первичными признаками.

Туберкулез с компрессией спинного мозга. Разрушенные тела позвонков нарушает целостность позвоночного столба, внутри которого проходит твердая мозговая оболочка. Происходит выпячивание или сдавление спинного мозга.

Туберкулез с абсцессом в шейном отделе. Скопление гноя образуется при распространении микобактерий на связки и мышцы, окружающие позвоночник. Страдать могут другие структуры – артерии, нервы, которые прижимаются абсцессом. Потому симптомы могут быть самыми разнообразными в зависимости от локализации абсцесса.

При многолетней истории туберкулеза позвоночник приобретает различные конфигурации с изломами и полной утратой естественных изгибов.

Диагностика

Основанием для обследования становятся жалобы и туберкулиновая проба, размеры узелка будут превышать 10 мм. Анализ крови покажет лимфоцитоз и повышенную скорость оседания лимфоцитов. Биопсия костной ткани выявляет некроз и гигантоклеточную гранулему. Рентген отражает количество вовлеченных в деформацию сегментов, а магнитно-резонансная томография визуализирует компрессию спинного мозга.

Туберкулез позвоночника дифференцируют от гнойного и грибкового остеомиелита, опухолей. Для быстрой идентификации инфекции используется методика полимеразной цепной реакции, поскольку культивирование микроорганизмов занимает много времени.

Лечение

При выборе тактики лечения пациентов разделяют на две группы по наличию неврологических осложнений, при которых требуется комбинация медикаментозного и хирургического подхода. Ламинэктомия проводится при развитии кифоза и абсцессов.

Консервативное

Адекватная ранняя фармакотерапия предотвращает тяжелые осложнения туберкулеза позвоночника. Предполагается совмещение рифампицина, изониазида, этамбутола и пиразинамида на протяжении двух месяцев. Затем переходят на комбинацию рифампицина и изониазида. Срок лечения зависит от тяжести заболевания и составляет 6, 9, 12 или 18 месяцев. Всемирная организация здравоохранения рекомендует курс терапии на протяжении полугода.

Хирургическое

При болезни Потта операция проводится по показаниям:

• выпадение функции органов, конечностей из-за нарушения иннервации;
• холодные абсцессы в области позвоночника;
• кифотическая деформация с углом 50-60 градусов со склонностью к прогрессии;
• устойчивость к противотуберкулезным средствам;
• наличие ВИЧ-инфекции.

Задержка хирургического лечения вызывает серьезный кифоз, приводящий к дисфункции  дыхательной системы, болезненного сдавлениям спинного мозга и параплегиям. Нестабильность позвоночника корректируется только хирургически.

Применяются следующие методы: декомпрессия спондилодеза костными аутотрансплантатами, костная пластика, резекция позвонков, дренирование абсцессов. Наиболее распространенным и безопасным является заднебоковой доступ к хирургической декомпрессии спинного мозга. Используется винтовая фиксация позвонков.

Прогноз

Без медикаментозного лечения болезнь приводит к тяжелым кифотическим деформациям, параплегиям, инвалидизации. Комбинированное и длительное лечение снижает вероятность рецидивов до 2%. Сочетание хирургического и лекарственного подхода улучшает состояние пациентов с неврологическими дефицитами и деформациями позвоночника.

Осложнения и последствия

Без своевременной диагностики и лечения болезнь Потта осложняется повреждениями спинного мозга, приводит к хроническим болям в спине, параличам, образованию горба. На фоне патологии развивается вторичный амилоидоз, поражение дыхательной и мочеполовой системы из-за проблем иннервации. Спинной мозг поражается из-за формирования секвестры – обломков разрушенных позвонков, накопления гноя, выпадения дисков и образования грануляционных тканей. Опасным осложнением является туберкулез спинного мозга. Инфекция передается через кровь, лимфатическую систему или при контакте с позвонками и костями черепа, прилегающими к твердой мозговой оболочке.

Вывод

Туберкулез спины развивается, если поражение легких микобактериями остается без лечения. Риск возрастает при проникновении инфекции в брюшную полость. Страны с большой плотностью населения находятся в зоне риска, как и люди, потребляющие непастеризованное молоко.